Reizigersadvisering Intakeformulier
Gelieve onderstaande vragen in te vullen. Vragen die u niet begrijpt, kunt u open laten en later met de arts of assistente bespreken.
Wilt u zich nieuw in onze praktijk laten inschrijven, dan stellen wij het op prijs als u ons (ook) even belt. Graag ontvangen we bij inschrijving uw dossier van de vorige huisarts én de apotheek. Omdat we niet altijd al meteen beschikken over uw oude gegevens, is het wenselijk het inschrijfformulier in te vullen én tevens een risico-inventarisatie formulier. Dat geeft ons dan op korte termijn net even wat meer handige informatie.
Heeft u problemen met de beveiligingscode of is deze ingewikkeld? Klik dan op het ververs knopje naast de plek waar u uw code invoert. Dit kunt u zo vaak als u wilt toepassen tot er voor u een geschikte code is die u kunt invoeren.